Mascherine: rischi e benefici

Mascherine: Rischi e benefici

Aggiornato al 3 luglio 2020

Scrivo questo post per cercare di fare chiarezza su i rischi e i benefici associati all’utilizzo, a breve e a lungo termine, delle mascherine e per cercare di definire in quali casi, in base ai dati scientifici disponibili fino ad ora, è consigliato indossarle.Mi sono affidato alla medicina basata sull’evidenza, con oltre 20 riferimenti bibliografici, per proporre un documento di riflessione con la speranza che possa essere utile a migliorare il dibattito.

Premetto che ho lavorato come medico anestesista in sala operatoria per oltre 15 anni, e so cosa vuol dire portare la mascherina in modo continuativo per diverse ore. Naturalmente le precauzioni che un operatore sanitario deve avere durante il suo lavoro in ospedale, sono ben diverse da quelle di un comune cittadino durante la sua vita familiare, lavorativa e sociale.

Le Mascherine sono Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) capaci di ridurre l’esposizione a sostanze estranee come polveri, polveri sottili, batteri e virus.

L’uso delle mascherine deve essere sempre combinato con altre azioni di prevenzione e igiene personale. Infatti nessuna misura da sola può fornire una protezione completa rispetto alle infezioni.

Le tipologie di mascherine che si trovano in commercio sono due: la classica mascherina “chirurgica” e le maschere filtranti (KN95 FFP2 e FFFP3).

La mascherina “chirurgica” è la più semplice delle due e consiste in un insieme di strati di tessuto-non-tessuto. Questo tipo di mascherina difficilmente aderisce bene al volto di chi la indossa. Questo tipo di DPI blocca le goccioline di secrezioni respiratorie dette droplet emesse dalle persone malate che le indossano, ma non proteggono la persona sana da aerosol fini che potrebbero contenere particelle infettanti di piccolissime dimensioni come i virus. Una volta usate, le mascherine chirurgiche monouso debbono essere immediatamente smaltite nella spazzatura.

L’altro tipo di maschera, è un dispositivo di protezione più sofisticato che dovrebbe riuscire a filtrare almeno il 95% delle particelle sospese nell’aria con un diametro medio > 0,3 µm.
Le Mascherine Filtranti infatti in base alle loro capacità di filtro possono essere classificate in:

  • Mascherine Filtranti KN95 FFP2, sono mascherine che hanno la capacità di filtrare >95% delle particelle con diametro di 2,5 micron (PM2,5);
  • Mascherine FFFP3 sono mascherine filtranti che hanno la capacità di filtrare >98% delle particelle con diametro di 2,5 micron (PM2,5).

L’efficacia protettiva delle mascherine chirurgiche e delle maschere N95 è stata ampiamente studiata e confrontata da uno studio randomizzato a grappolo su 794 membri all’interno di famiglie, secondo cui le maschere sembravano impedire la trasmissione domestica del virus dell’influenza ed è stato generalmente riconosciuto che la maschera N95 è più efficace per la filtrazione rispetto alla mascherina chirurgica.

Ma un recente attento esame della letteratura, in cui sono stati analizzati 17 dei migliori studi, ha concluso che “Nessuno degli studi ha stabilito una relazione conclusiva tra l’uso di mascherina chirurgica / Maschera N95 e la protezione contro l’infezione dal virus influenzale.”

È stato dimostrato che le maschere N-95 bloccano il 95% delle particelle sospese nell’aria con un diametro medio > 0,3 μm, mentre le maschere facciali standard possono bloccare il 50-70% delle particelle a seconda della maschera. Garanzie ancora minori possiamo attenderci da mascherine cucite a mano in modo non professionale o fatte in casa, che possono essere utili soltanto per chi vuole farne una moda. Come vedremo la dimensione della particella SARS-CoV dall’epidemia 2002-2004 è stata stimata da 0,08 a 0,14 μm; supponendo che SARS-CoV-2 abbia dimensioni simili, è improbabile che le maschere sopra citate filtrino efficacemente questo virus.

Chi deve indossare le mascherine?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità, in un documento pubblicato il 6 Aprile 2020 dichiara che: “… attualmente non ci sono prove che indossare una maschera (medica o di altro tipo) da parte di persone sane in un contesto di comunità più ampio, incluso il mascheramento della comunità universale, possa impedire loro di contrarre virus respiratori, incluso COVID-19. Le maschere mediche devono essere riservate agli operatori sanitari. L’uso di maschere mediche nella comunità può creare un falso senso di sicurezza, con l’abbandono di altre misure essenziali, come le pratiche di igiene delle mani e l’allontanamento fisico, e può portare a toccare il viso sotto le maschere e sotto gli occhi…”

Anche l’American Medical Association, in linea con quanto raccomanda l’OMS, a marzo 2020 pubblicava un’articolo  in cui raccomandava quanto segue:
“Le maschere devono essere utilizzate solo da soggetti che presentano sintomi di infezione respiratoria come tosse, starnuti o, in alcuni casi, febbre. Le maschere per il viso devono essere indossate anche dagli operatori sanitari, dalle persone che si prendono cura o sono in stretto contatto con persone che hanno infezioni respiratorie o altrimenti come indicato da un medico. Le maschere per il viso non devono essere indossate da individui sani per proteggersi dall’acquisizione di infezioni respiratorie perché non ci sono prove che suggeriscono che le maschere per il viso indossate da individui sani siano efficaci nel prevenire la malattia.”

Fonte American Medical Association

Rispetto a quanto riportato qui sopra tutti sembrano concordare. Di seguito vedremo se è sensato quindi indossare la mascherina negli altri casi con il fine di prevenire il contagio e la diffusione del virus, e se una maschera medica o di stoffa comporta dei rischi ed effetti collaterali in chi la indossa.

Il concetto forse ancora più rilevante che viene ribadito e che deve essere ricordato è che l’igiene delle mani è uno dei modi più importanti per prevenire l’acquisizione e la diffusione di infezioni respiratorie, e che dovremmo lavarci le mani prima di indossare o dopo aver rimosso la mascherina dal nostro viso.

Sappiamo molto bene come il lavaggio delle mani può ridurre anche il fenomeno delle infezioni nosocomiali.
Le infezioni ospedaliere, o “nosocomiali”, sono quegli episodi in cui un paziente – ricoverato per altri motivi – contrae una o più specifiche infezioni collegate proprio al ricovero in luoghi come ospedali, RSA, comunità psichiatriche, etc.
Si è visto che il solo lavaggio delle mani è in grado di prevenire più del 25 % delle infezioni ospedaliere che nel 2018, secondo i dati dell’ECDC, in Italia sono state circa 530 mila, provocando il decesso di 7.800 persone.

Ricordiamoci dunque, anche quando l’epidemia sarà finita, che il lavaggio e l’igiene delle mani è il modo più semplice ed efficace per prevenire le infezioni.

Mascherine e Operatori Sanitari
Per gli operatori sanitari, c’è bisogno dei cosiddetti Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), attrezzature utilizzate allo scopo di tutelare la salute e la sicurezza dei lavoratori. Possono essere guanti, occhiali, visiere, mascherine, scarpe particolari. Per quanto riguarda le mascherine, agli operatori sanitari in presenza di pazienti infetti è raccomandato l’utilizzo di maschere intere che abbiano una capacità filtrante del 95%.

C’è una differenza tra la maschera respiratoria N95 e la maschera chirurgica in termini di effetti collaterali.
Durante l’emergenza Covid, in uno studio condotto a Singapore su 158 operatori sanitari, 128 di questi (81,0%) hanno sviluppato mal di testa de novo associata all’utilizzo di maschere N95, influenzando negativamente la qualità della loro prestazione lavorativa. La maschera N95 compromette lo scambio respiratorio  in misura maggiore rispetto a una maschera morbida ed è più spesso associata a mal di testa.

La maggior parte delle prove indica come causa del mal di testa la riduzione dell’ossigenazione del sangue (ipossia) e/o l’aumento di C02 nel sangue (ipercapnia). È noto che la maschera N95, se indossata per ore, può ridurre l’ossigenazione del sangue fino al 20%, il che può portare a una perdita di conoscenza o a una ridotta lucidità mentale. Per questi motivi è altamente sconsigliato l’uso delle mascherine durante la guida, lo sport o i lavori fisicamente pesanti.

Uno studio intrapreso per valutare se la saturazione di ossigeno dell’emoglobina da parte dei chirurghi fosse influenzata o meno dalla mascherina chirurgica durante le operazioni principali, ha confermato sia una diminuzione della saturazione di ossigeno (SpO2) che un leggero aumento delle pulsazioni rispetto ai valori preoperatori in tutti i gruppi di chirurghi. La riduzione dell’ossigenazione è stata più evidente nei chirurghi di età superiore ai 35 anni. Maggiore è il tempo in cui si indossa la mascherina, maggiore è la caduta dei livelli di ossigeno nel sangue.

Mascherine e persone sane
Le maschere per il viso non devono essere indossate da individui sani per proteggersi dall’acquisizione di infezioni respiratorie perché non ci sono prove che suggeriscano che le maschere per il viso indossate da individui sani siano efficaci nel prevenire la malattia. D’altro canto l’utilizzo indiscriminato delle mascherine da parte di tutta la popolazione determina una conseguente carenza per chi ne ha più bisogno: operatori sanitari, persone infette o persone a contatto con queste.

Quando si decide se vale la pena introdurre una misura di sicurezza su vasta scala, è importante bilanciare eventuali benefici con potenziali danni.

Occorre applicare un approccio basato sul rischio poiché il rischio può essere maggiore del beneficio (tranne in ambito medico-sanitario!).

I seguenti rischi potenziali dovrebbero essere attentamente presi in considerazione in ogni processo decisionale:

  • Le prove disponibili mostrano che le mascherine possono persino aumentare il rischio di infezione a causa di umidità, diffusione di liquidi e ritenzione del virus. La penetrazione di particelle attraverso il tessuto è elevata. Complessivamente, le comuni maschere in tessuto non sono considerate protettive contro i virus respiratori e il loro uso non dovrebbe essere incoraggiato.
  • Il virus può sopravvivere sulla superficie delle maschere e le persone possono contaminarsi quando toccano, puliscono, rimuovono o smaltiscono le loro maschere.
  • A seconda del tipo di maschera utilizzata, possono esserci potenziali difficoltà respiratorie, in particolare associate all’uso di maschere N95, dovute ad ipossia e ipercapnia.
  • È possibile l’autocontaminazione per uso ripetuto e la rimozione impropria. Secondo l’European Centre for Disease Prevention and Control, esiste il rischio che la rimozione impropria della maschera, la manipolazione di una maschera contaminata o una maggiore tendenza a toccare il viso mentre si indossa una maschera da parte di persone sane, possano effettivamente aumentare il rischio di trasmissione e contagio. Gli studi dimostrano che le persone si toccano il viso 15-23 volte all’ora in media.
    Questo dato è confermato anche dal rapporto pubblicato ISS COVID 19 nr. 25/2020 contenente le Raccomandazioni ad interim sulla sanificazione di strutture non sanitarie. Il rapporto nella tabella a pag. 4 riporta la persistenza di particelle infettanti sulle superfici e sullo strato esterno delle mascherine fino a ben 7 giorni, confermando che la mascherina, lungi dall’essere una efficace protezione, costituisce un pericoloso veicolo di contagio.
  • I materiali tessili che possono essere utilizzati per le maschere di stoffa possono contenere sostanze chimiche e coloranti nocivi (ad es. Formaldeide). Non ci sono ricerche disponibili sulla sicurezza della respirazione attraverso tali materiali, ma la formaldeide è un gas che può irritare gli occhi, il naso, la gola e i polmoni di una persona o innescare un attacco d’asma, anche a basse concentrazioni. L’esposizione prolungata alla formaldeide può causare il cancro. Al momento dell’acquisto è quindi importante verificarne la qualità. Le Mascherine Chirurgiche devono rispondere alla normativa europea UNI EN 14683:2019 + AC:2019.
  • Né maschere chirurgiche né di cotone hanno efficacemente filtrato SARS – CoV-2 durante la tosse di pazienti infetti . Le dimensioni e le concentrazioni di SARS – CoV-2 negli aerosol generati durante la tosse sono sconosciute. Oberg e Brousseau hanno dimostrato che le maschere chirurgiche non mostravano adeguate prestazioni del filtro contro gli aerosol di 0,9, 2,0 e 3,1 μm di diametro. Lee e colleghi hanno dimostrato che le particelle da 0,04 a 0,2 μm possono penetrare nelle maschere chirurgiche. La dimensione della particella SARS-CoV dall’epidemia 2002-2004 è stata stimata da 0,08 a 0,14 μm; supponendo che SARS-CoV-2 abbia dimensioni simili, è improbabile che le maschere chirurgiche filtrino efficacemente questo virus.
  • Vi è un aumento della resistenza nasale dopo la rimozione della mascherina N95 e della maschera facciale chirurgica potenzialmente dovuta a cambiamenti fisiologici nasali.  Utilizzando le mascherine per tre ore consecutive, attraverso la rinomanometria si è visto che la resistenza nasale non è stata recuperata nemmeno dopo 1,5 ore dalla rimozione.
    La rinomanometria è una tecnica di esplorazione funzionale che consente di misurare la resistenza nasale al deflusso dell’aria attraverso le fosse nasali sia in inspirazione che in espirazione.
  • Indossare una mascherina può causare mal di testa e ridurre i livelli di ossigeno. Un recente studio che ha coinvolto 158 operatori sanitari di età compresa tra 21 e 35 anni ha scoperto che l’81% ha sviluppato mal di testa dall’indossare una maschera per il viso. È noto che la maschera N95, se indossata per ore, può ridurre l’ossigenazione del sangue fino al 20%.
  • Indossare una maschera può aumentare il rischio di infezioni: L’ultimo punto è collegato all’ipossia che si può istaurare con l’utilizzo di maschere N95. Infatti un calo dei livelli di ossigeno (ipossia) è associato a una compromissione dell’immunità. Gli studi hanno dimostrato che l’ipossia può inibire il tipo di principali cellule immunitarie utilizzate per combattere le infezioni virali chiamate linfociti T CD4 +.
    Questo pone le basi per contrarre qualsiasi infezione, incluso COVID-19.
  • Danno ambientale. Nel Regno Unito si è calcolato che se ogni persona usasse una maschera per il viso monouso ogni giorno per un anno, si creerebbero 66.000 tonnellate di rifiuti di plastica contaminati.

Per questi motivi, mentre da una parte chi è sintomatico dovrebbe autoisolarsi e indossare una mascherina in presenza di altre persone, dall’altra non si dovrebbe attaccare e insultare le persone sane che hanno scelto di non indossare una maschera, poiché questi studi suggeriscono che sia la scelta saggia da fare.

Mascherine e bambini

Dimensione del problema
Studi pubblicati dall’ ECDC attestano che i bambini rappresentano una percentuale molto piccola dei casi di COVID-19 segnalati, con circa l’1% di tutti i casi di età inferiore a 10 anni e il 4% di età compresa tra 10 e 19 anni.

I bambini esprimono poco il recettore ACE2 – quello che il virus SARS-CoV-2 usa per infettare le cellule che rivestono la mucosa del naso. Per questo motivo vi è una minore suscettibilità dei bambini all’infezione. I bambini si infetterebbero di meno, si ammalerebbero di meno e sarebbero anche meno contagiosi rispetto agli adulti.

La quantità di particelle virali liberate in ambiente dai bambini è molto bassa.

I maggiori rischi sarebbero dunque tra insegnanti e genitori che quindi dovrebbero mantenere le distanze fisiche tra loro e l’un l’altro a scuola. Aumentare il tempo dei nostri bambini a scuola vuol dire inoltre ridurre il tempo di esposizione a persone adulte ed anziane che potrebbero essere a loro volta vettori di infezione.

Riguardo all’utilizzo delle mascherine nei bambini, dopo i due studenti di 14 e 15 anni morti in Cina mentre indossavano mascherine durante la lezione di educazione fisica, è necessario fare alcune considerazioni.

I genitori possono comprendere come, in un bambino che indossa una mascherina, le potenziali difficoltà respiratorie associate all’ipossia e le possibilità di autocontaminazione sono aumentate rispetto all’adulto.
Abbiamo visto come è importante evitare di toccare la mascherina mentre la si indossa, e come questa va rimossa utilizzando la giusta tecnica per non contaminarsi.
E’ davvero difficile pensare che la popolazione pediatrica possa seguire scrupolosamente le indicazioni al corretto utilizzo.

Da una nuova importantissima evidenza è emerso che i bambini sono raramente responsabili del contagio di persone adulte.
In un gruppo di 39 famiglie svizzere con bambini affetti da Covid-19, solo in tre casi i bambini sono risultati essere il vettore dell’infezione all’interno della famiglia. Negli altri 36 casi sono stati infettati da familiari.
Simili risultati sono stati ottenuti da uno studio su 68 bambini cinesi affetti da Covid-19: nel 96% dei casi questi bambini sono stati contagiati in casa e non a scuola.

Inoltre, 9 studenti affetti (e anche 9 adulti appartenenti allo staff di una scuola), venuti a contatto con 735 studenti e 128 adulti del personale scolastico, hanno indotto solamente due infezioni secondarie.

La revisione della letteratura pediatrica pertinente sul coronavirus , condotta dal Dott. Alasdair Munro e pubblicata in collaborazione con il RCPCH (The Royal College of Paediatrics and Child Health), ha appurato dai casi oggetto di studio (tra cui quello del bambino di 9 anni infetto nelle Alpi francesi che non ha trasmesso il virus SARS-CoV-2 a nessuno dei soggetti – ben 172 – con cui era entrato in contatto), che i bambini hanno meno probabilità di contrarre l’infezione rispetto agli adulti e, anche in caso di contagio, la malattia viene superata in modo tranquillo o addirittura senza sintomi. Inoltre, anche se infetti, essi non sono in grado di diffondere il virus.

Il Coordinamento Internazionale Associazioni per la Tutela dei Diritti dei Minori (CIATDM) contesta il parere favorevole dei pediatri sulle mascherine a scuola perché non ci sarebbe “Nessuna base scientifica”.

Ecco la lettera inviata al presidente della Federazione Italiana Medici Pediatri dott. Paolo Biasci e ai Ministri Speranza e Azzolina che cita tutte le motivazioni per il NO.
Leggi la lettera.

Conclusioni

In conclusione, a parte quei casi in cui come abbiamo visto è raccomandato l’uso delle maschere facciali, visto che nessun dispositivo di barriera garantisce la sicurezza assoluta e visti i rischi e svantaggi associati al loro utilizzo, soprattutto prolungato, la precauzione migliore è sempre quella di mantenere l’assoluta igiene delle mani e degli ambienti e il distanziamento fisico la dove sono presenti dei sintomi.

L’uso di maschere per il viso nella comunità dovrebbe essere considerato solo come una misura complementare e non come una sostituzione di misure preventive come ad esempio il distanziamento fisico, l’igiene ed il lavaggio delle mani e l’attenzione di non toccarsi il viso, il naso, gli occhi e la bocca.

La persona sintomatica dovrebbe autoisolarsi ed evitare di entrare in contatto con altre persone. Anche una volta passata l’epidemia, in presenza di qualche linea di febbre o tosse, non è né saggio né responsabile prendere un’aspirina e andare comunque al lavoro o mandare il proprio figlio a scuola.

Ad oggi è ancora necessario quantificare le complesse interazioni che possono operare tra effetti positivi e negativi associati all’utilizzo delle maschere chirurgiche nella popolazione. Non è tempo di agire senza prove. 

Quando le prove di sicurezza ed efficacia mancano, o peggio, quando vi sono prove di non sicurezza e inefficacia, è nostro compito informare noi stessi e gli altri e non acconsentire a ordini non etici, illegali o incostituzionali che violano la nostra salute e libertà.

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